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薬物療法について

インスリン療法とライフステージ―知っておきたいこと

女性の生理(月経)

女性は、初潮を迎えた後、閉経まで妊娠期間などを除くとおよそ28〜30日周期で月経を繰り返します。女性の糖尿病では、月経によって性ホルモンのバランスが変化し、インスリン感受性や食欲、体調など、様々な影響を及ぼすことがあります。特に1型糖尿病では、月経前後で血糖値が大きく変動して一時的にインスリン投与量の変更が必要になることもあります。
女性の方で、月経時に血糖コントロールが不安定になったり、逆に月経が不安定になったりと思い当たることはありませんか? もし思い当たっても、理由を知ってあせらずに、適切な対応ができれば心配することではありません。そのためにも、月経と糖尿病の関係、注意することなどについて知っておくとよいでしょう。

月経と糖尿病の関係を知っておきましょう。

  • 月経周期に伴って血糖値は変動します。
    一般的に性ホルモンはインスリン感受性や食欲などに影響を及ぼしているといわれています。月経周期は性ホルモンの変化によって起こり、同時にインスリン感受性も性ホルモンの分泌のサイクルによって変わるため、血糖値が変動することになります。
    この生理的要因に加えて、月経中はホルモンバランスの変化から心理的変化が起こりやすくなります。月経による心理的変化は食事、運動、ストレスなどに影響しますので、これらの要因からも血糖値が乱れることがあります。
  • 糖尿病の血糖コントロールが月経に影響することもあります。
    血糖コントロールが不良になると月経不順を引き起こしやすくなり、月経の不調は糖尿病以外の疾患を引き起こすこともありますので注意が必要です。 血糖コントロール不良が月経不順を生み、激しい痛みなどの月経の不調に伴う症状からライフスタイルが崩れ、さらに血糖コントロールが悪くなるなど悪循環になり糖尿病管理が困難になるおそれがあります。

できること。気をつけること、知っておきたいこと

1
基礎体温を測って自分の月経周期を把握しておきましょう。
月経が規則的であれば排卵後に体温が高い時期が2週間ほど続きます。その後はまた月経開始と同時に基礎体温は下がります。
性周期がある程度一定であれば、しだいに自分の中で次にいつ月経がくるのか予想がつくようになりますので、基礎体温はずっと測り続けなくてはいけないということはありません。
2
血糖コントロールを良好に保つにはインスリン投与量を調節する目安となる血糖自己測定が重要です。
「血糖値が高くなってきた。生理(月経)まであと1週間くらいだから、インスリンを増やそう」など、自分の月経周期が把握できるようになると、それにあわせたインスリン必要量もわかってくるようになり、上手にコントロールできるようになります。
3
過度な肥満、やせは月経不順の原因となりますので、体重の増減に注意しましょう。
4
食事療法・運動療法・薬物療法がきちんとできていないと、無月経(閉経ではなく、月経が止まってしまう)を起こすことがあります。そのため月経状態の確認は、血糖コントロールを良好に保つ指標にもなります。さらに、血糖コントロールが良好で心理的にも安定しているのに月経に異常がみられれば、他の疾患の可能性を疑う指標にもなります。
5
日ごろから血糖値によるインスリン量の調節がきちんとできていれば、月経周期だからといって特別なことをしなくても自然と血糖値はコントロールされています。基本的には月経だからといってあまり神経質になる必要はありません。
6
ただし、妊娠を希望する場合、月経不順の場合、産婦人科を受診している場合は、月経管理も必要になります。

妊娠

妊娠に関連した糖尿病は、発症の時期や状態によって妊娠糖尿病と糖尿病合併妊娠の2つに大きく分けられており、妊娠の際には、誰しも糖尿病あるいは糖代謝異常がないかチェックが行われています。

妊娠糖尿病と糖尿病合併妊娠とは?

妊娠糖尿病

これには、定義と診断基準があります。

いわゆる糖尿病とまでは診断されないが糖代謝の異常が妊娠中に起こります。現在のところ、妊娠糖尿病は、肥満である、急に体重が増えた、家族に糖尿病の人がいる、過去に巨大児を出産した経験がある、高齢である場合などで発症する危険性が高まります。
妊娠糖尿病では、出産後一時的に糖代謝の異常が改善しても、糖尿病に発展することがありますので、出産後の長期的なフォローが重要になります。

糖尿病合併妊娠

糖尿病が妊娠前から存在している場合のことをいいます。
糖尿病合併妊娠で最も重要なのは計画妊娠です。糖尿病合併妊娠は妊娠糖尿病よりもお腹の子どもに先天性の異常が起こる危険性が高いとされ、また、母体の糖尿病合併症が悪化する可能性があります。計画妊娠は、この危険をなくすために妊娠する前から徹底した糖尿病治療と血糖コントロールを行って糖尿病をベストの状態に保ちつつ妊娠に望む方法です。産後の状態、糖尿病合併症の予防にもなりますので、できれば子どもが欲しいときには、パートナーと相談し協力を得て臨めると妊娠前の準備がしやすくなります。
また、妊娠中は網膜症や腎症などの糖尿病合併症が発症・進展しやすくなりますので、妊娠前にこれら糖尿病合併症の評価・治療を行っておく必要があります。
糖尿病の女性が妊娠する場合には、子どもの奇形や糖尿病の合併症の悪化を予防するために、計画的に妊娠・出産する必要があります。
糖尿病で血糖コントロールが不安定なまま妊娠すると、母体だけでなくお腹の中の子どもにも悪影響を及ぼします。高血糖が続くと、お腹の中の子どもの器官の形成がうまくいかず奇形を生じる危険性が高まります。さらに、糖尿病までとはいえない糖代謝異常でも、お腹の子どもが過剰に発育して周産期の危険率が高まることがあります。ちなみに、出産後に糖代謝異常が改善しても、その後母体が糖尿病になる危険性が高くなります。でも、これらは妊娠に際して糖尿病や糖代謝異常の処置を何もせずに放置した場合です。あらかじめ注意して妊娠前、妊娠中、出産後と、きちんとした対応をすれば心配はありません。糖尿病だからといって子どもを産めない、育てられないということは全くありません。


できること。気をつけること、知っておきたいこと

1
2型糖尿病で経口血糖降下薬を使用していたり、インスリンと経口血糖降下薬の併用による治療を行っている場合も、妊娠前、妊娠中、周産期、授乳期の糖尿病の薬物治療はインスリンによる治療となります。インスリンは胎盤を通過しませんが、経口血糖降下薬は胎盤を通過してお腹の子どもに薬の成分が移行してしまう可能性があるためです。授乳中に関しても、母乳中に移行する可能性があるため同様にインスリン注射が基本となります。
2
糖尿病の方の妊娠中で一番大切なのは、血糖値の完全な正常化です。
そのため、血糖自己測定は必須です。毎食前血糖値、毎食後血糖値、就寝前血糖値を測ることが理想ですが、食前血糖値が安定していれば食後血糖値を中心に測ってもよいでしょう。
3
インスリンを分泌する働きが著しく低下していると、夜間から翌朝の血糖コントロールが不安定になりやすくなります。そのときには午前2〜4時、あるいは早朝の血糖値を適宜測って、前日の夕食前や就寝前のインスリン量を調節します。
妊娠に際しては、より厳格な血糖コントロールが必要になりますので、このようにインスリン投与量を状態にあわせて通常よりもきめ細やかな用量調節が重要になることを知っておきましょう。
4
特に、食事療法はお腹の子どもの健全な発育だけでなく、妊娠中、妊娠後の母体の合併症予防や厳格な血糖コントロールの維持に重要になりますので、医師の指示に従って栄養補給、体重管理に努めるようにしましょう。
5
妊娠中は網膜症や腎症などの糖尿病合併症が発症・進展しやすくなります。妊娠前には、これら糖尿病合併症の評価・治療を行っておきましょう。
6
インスリンの基礎分泌能が低下している方では、妊娠が進むとインスリン抵抗性が増大したり、お腹の子どもによる糖の消費率が高まるなどして、インスリンの過不足をきたしやすくなることがあります。その場合には、CSIIを導入して、厳格な血糖コントロール維持を図ります。

子どもとインスリン療法

今までは、子どもの糖尿病はそのほとんどが1型糖尿病であるとされていましたが、近年では、ライフスタイルの欧米化など日本でも小児肥満の増加に伴って2型糖尿病が増えており、インスリン療法は1型糖尿病だけでなく2型糖尿病にも積極的に用いられる治療方法となっています。
1型、2型ともに治療の基本は食事療法・運動療法になりますが、それではよくならない2型糖尿病、インスリンが絶対的に必要な1型糖尿病ではインスリン療法を行います。インスリン療法は足りない分のインスリンを注射によって補充する治療です。ですから、自分で注射ができるようにならないといけません。きっと、はじめは注射がこわい、イヤだなと思う気持ちがとても大きいと思います。
でも、どうしてインスリンを注射するのか理由がわかれば、その必要性もきっとみえてくるはずです。どんなときに、どうしてインスリン療法が必要なのか、気をつけることなどを知っておくことからまずはじめましょう。
特に子どもの糖尿病では、成長して自己管理ができるようになるまでは、主に治療は保護者や家族によって行われ、家族や身近な人の理解と協力、学校や広くは社会環境の理解と協力なくしてはうまくいかないこともありますので、患者さん本人だけでなく、みんなで糖尿病を正しく知ることがとても大切です。

わが子の1型糖尿病

2型糖尿病とインスリンによる治療

2型糖尿病では、糖尿病の治療はあくまで食事療法・運動療法が基本です。肥満の2型糖尿病では早期に治療を開始し、肥満が解消されれば耐糖能異常も改善されるとされています。
一方で、一部の2型糖尿病では薬物治療が必要になる場合もあり、経口血糖降下薬で血糖コントロールが上手くいかないとき、高血糖の症状(多飲、多尿、体重減少など)が重いとき、感染や外傷、糖尿病ケトアシドーシスなどになったときには積極的なインスリン療法への切り替えが行われています。
2型糖尿病でインスリン治療を行うのは、血糖コントロールが不安定なまま経口血糖降下薬を続けるよりも一時的にでもインスリン療法で厳格な血糖コントロールを行って安定を図ったり、長期間の経口血糖降下薬をしているときには疲弊したインスリンを分泌する働きを休ませたりして、将来の糖尿病合併症の発症の危険性を減らすためです。インスリンで血糖状態が回復すれば、基本の食事療法・運動療法まで戻すことを目指します。


1型糖尿病とインスリンによる治療

1型糖尿病では、体の中のインスリンをつくる機能(インスリン分泌能)が低下または全く機能していないため、インスリンの絶対量が足りません。そこで体の外からインスリンの補給が必須になります。ですから、インスリン療法とはずっと付き合っていかなければなりません。
子どもは何においても、健全な肉体的・精神的成長が大切です。子どもの1型糖尿病は、糖尿病でない子どもと同じ発育とQOLを確保して、できるだけ周囲と同じ社会生活を送りながらインスリン療法を継続して糖尿病合併症の発症を防ぐことを目指します。


できること。気をつけること、知っておきたいこと

1
成長期にある子どもでは、成人に比べて毎日の食事量と運動量は一定にはなりにくいので血糖値が変動しやすくなります。そのためその日の予定にあわせてインスリンの投与量を調節していきます。
2
子どもでは成長期にあるため血糖値はもともと不安定でもあります。治療に際し血糖値の目標は決められますが、絶対に目標値以下にしなければいけないのではなく、調子がよくなる目安としてコントロールを目指すとよいでしょう。重症低血糖や、何度も低血糖にならないように、できるだけ目標に近い血糖値を維持する、と考えておくとよいでしょう。
3
インスリン療法に限りませんが糖尿病の薬物治療は低血糖と背中合わせでもあります。低血糖についての対処法はきちんとマスターしておくようにしましょう。
自分では対処できない意識障害や昏睡などの重症低血糖に陥ることもあるかもしれません。すぐに対応してもらえるよう、家族や身近な人にも低血糖について知っておいてもらうようにしましょう。
4
CSIIは、とくに年少期や血糖値の変動が激しい思春期の子どもの1型糖尿病や、学校などで何度も注射ができないときなどによいとされています。
5
長時間高血糖状態が続くと糖尿病合併症の発生のリスクが高くなります。食事療法・運動療法、インスリン療法を続けて良好な血糖コントロールを持続し、将来の糖尿病合併症の予防に努めることが、これから長い時間を生きる子どもの糖尿病ではQOLを維持するためにも大変重要になります。

高齢者とインスリン療法

高齢者の糖尿病のインスリン治療の目的は、大きく分けるとケトアシドーシスや非ケトン性高浸透圧性昏睡などの糖尿病の急性合併症の予防、糖尿病の慢性合併症(網膜症腎症神経障害など)の発症・進展の防止、QOLの維持・向上です。
高齢者では糖尿病にかかっている期間、糖尿病合併症の発症・進展の状態、高血圧や脂質異常症などのその他の疾患の合併状態もさまざまで、さらには生活・社会環境もそれぞれに確立されているため、治療は個々人それぞれに合わせたきめの細かい治療になります。また日本では、高齢者という状況を考慮して合併症を引き起こすほどの強い高血糖を防止すること、認知症やうつ症状、ADL(日常生活動作)の低下を引き起こすほどの低血糖を回避することを主眼にしたガイドラインがあり、若年者より治療開始時の目標値が若干高めの設定になっています。


インスリン療法

  • 糖尿病合併症の発症・進展をできるだけ防止するためには食後高血糖の改善と、食前低血糖の回避の双方を両立させることが大切です。これには、毎食直前の超速効型インスリン注射の使用が一般的です。
  • 重篤な合併症がすでにある場合や何度も注射をすることが難しい場合などは、一般的に糖尿病の急性合併症を予防するために、まず混合型インスリンや持効型溶解インスリンから開始します。
  • インスリンの不適切な使用は、無自覚低血糖やうつ症状、認知症傾向を惹起することがありますので、医師の指示にしたがって正しく行うようにしましょう。

できること。気をつけること。知っておきたいこと

1
高齢者でのインスリン療法の開始の目安は、1型糖尿病と診断を受けた方は必須ですが、2型糖尿病ではSU薬の二次無効、急性の糖尿病合併症や重症感染症の発症時、外科手術時、重症の肝機能障害や腎機能障害などと、インスリン療法を希望した場合です。
2
低血糖の自覚症状が乏しい可能性があり、低血糖に気づきにくく対処が遅れてしまうことがあります。また、感染症や他の病気にかかったとき(シックデイ)や転んだときなどの外傷時には、インスリン投与量の臨時の調節が必要になります。
食事のとり方や外傷時の対策、注射の変更など、主治医の判断や指導が必要になりますので、いつもで連絡がとれるように家族や身近な人が対応できる体制を整えておくようにしましょう。
3
血糖自己測定は、決まった時間、決まった回数を忘れずに行うように心がけてください。高齢者では食事摂取量が少ないまたは不安定になりがちで、運動量も一定しない場合があり、低血糖を防ぐためにも慎重に血糖値をみていく必要があります。
4
視力障害、手指や腕の麻痺や振戦、認知症、うつ症状などの理由でインスリンの自己注射が難しいときには、補助器具や文字の大きなインスリン注入器などがあります。使いづらいまま治療を続けると、ストレスがたまって快適な日常生活が送れなくなったり、インスリン事故の原因にもなりますので、がまんせずに医師に相談してみてください。1つずつゆとりのある道を探していきましょう。
5
また、さまざまなインスリン製剤もあります。医師と相談しながら自分の状態やライフスタイルにあった種類や注射方法を探しましょう。自分にあう治療をみつけることは、不安感を軽減し、治療への苦痛も軽くなりますので治療の継続につながるでしょう。
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